昨日，北京市人力社保局出臺城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保實施細(xì)則，明確大病患者發(fā)生的6項高額醫(yī)療費用可納入“二次報銷”范圍，其中包括醫(yī)保基金起付線以下、封頂線以上醫(yī)療費；藥品和診療項目目錄中乙類應(yīng)先行負(fù)擔(dān)的費用等。
據(jù)統(tǒng)計，目前北京市約160萬參保城鎮(zhèn)居民將享受此項政策。今年5月底前，2013年符合條件患者的報銷費用將打入個人參保賬戶，據(jù)測算將有2400多名大病患者，資金支出7000多萬元。
起付線為上年城鎮(zhèn)居民可支配收入
北京市建立的“城鎮(zhèn)居民大病保險”是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度，大病保險報銷一年度結(jié)算一次。
昨日，北京市人力社保局針對該制度的實施范圍、操作流程等問題出臺實施細(xì)則。據(jù)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，此次出臺的大病保險的保障對象是參加北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，主要是四大類人員，包括學(xué)生兒童、城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、殘疾人等，全市涉及約160萬人。
參保人員享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇后，個人自付醫(yī)療費用(已享受民政部門醫(yī)療救助金額做相應(yīng)扣減)超過上一年度北京市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(以下簡稱起付線)的部分，納入大病保險支付范圍。
其中，符合報銷條件的共有六項醫(yī)療自付費用。
起付線以上累加5萬以內(nèi)自付部分報銷50%
市人力社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，考慮到城鎮(zhèn)居民參保者多是老人、孩子、殘疾人等特殊群體，大病保險報銷按照上不封頂?shù)脑瓌t設(shè)計，實行“分段計算、累加支付”。
其中，門診和住院費用都納入大病醫(yī)保的報銷范圍累計計算，起付線以上累加5萬元以內(nèi)的個人自付醫(yī)療費用，由大病保險基金報銷50%。
超過5萬元以上的個人自付醫(yī)療費用，由大病保險基金報銷60%，不設(shè)封頂線。
市人力社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，大病醫(yī)?；颊咴俅螆箐N醫(yī)藥費時，不用自己申報，由全市醫(yī)保、社保經(jīng)辦機構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)，自動審核辦理，符合大病保險報銷條件的參保者只需要等經(jīng)辦機構(gòu)的通知即可，大病報銷費用將打入?yún)⒈Ｈ死U費扣款的銀行存折中。
對于部分沒有繳費存折的參保人，社保經(jīng)辦機構(gòu)將把報銷費用打到參保人戶籍所在地社保所，并由社保所通知參保人及時領(lǐng)取。領(lǐng)取時要攜帶居民身份證或戶口本、社會保障卡。
六項醫(yī)療自付費用
1.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用
2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下按照比例應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用
3.檢查、治療項目中使用大型醫(yī)用設(shè)備及單項費用在200元(含)以上應(yīng)當(dāng)由個人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用
4.基本醫(yī)療保險診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中的乙類應(yīng)當(dāng)由個人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用
5.《北京市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的乙類藥品應(yīng)當(dāng)由個人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用
6.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定可納入報銷范圍的醫(yī)療費用以及符合表中上述3、4、5的醫(yī)療費用
流程(自今年起)
每年2月15日 各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將開始對上一年度大病保險費用進行審核、信息比對、醫(yī)療救助扣減等
每年3月15日前 將享受大病保險待遇人員的支付通知單傳遞到區(qū)縣社保經(jīng)辦機構(gòu)
每年4月 由區(qū)縣社保經(jīng)辦機構(gòu)向參保人支付大病保險報銷費用
■ 追問
大病保險基金錢打哪兒來？
今年財政補貼高于全國平均水平
大病保險實行全市統(tǒng)籌，建立大病保險基金，大病保險基金由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥，預(yù)計人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為1000元，但是其中財政補貼已經(jīng)達(dá)到了860元，大體一年會籌資8000多萬元。
市人力社保局介紹，醫(yī)?；鸬幕I資財政今年的補貼遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國的平均水平。這部分錢納入社會保障基金財政專戶，單獨核算，?？顚Ｓ?，并按照國家及北京市有關(guān)規(guī)定對基金實施監(jiān)督管理。
大病保險基金結(jié)余時，轉(zhuǎn)移至下一年度用于大病保險支出，累計結(jié)余達(dá)到當(dāng)年應(yīng)籌資額度的50%時，由市人力社保局會同財政局適當(dāng)降低下一年度大病保險基金劃撥比例。大病保險基金入不敷出時，可以從當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中補入，當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金入不敷出時，按照《北京市人民政府印發(fā)北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法的通知》予以解決。
和民政醫(yī)療救助如何銜接？
與民政醫(yī)療救助不能重復(fù)享受
市人力社保局介紹，這個政策與民政醫(yī)療救助不能重復(fù)享受。據(jù)悉，民政醫(yī)療救助是針對困難群體參保后，在符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷之后的醫(yī)療救助部分，醫(yī)療救助按照個人自付部分報銷60%支付，門診報銷費用最高救助每人2000元，住院部分最高救助每人3萬元，此外，9種重特大疾病最高報銷70%。
此次出臺城鎮(zhèn)居民大病二次報銷之后，這部分享受民政醫(yī)療救助的困難人群在享受完醫(yī)療救助后，如果自付部分還符合大病報銷政策的，依然會按照大病政策報銷。
據(jù)悉，區(qū)縣民政部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好北京市的大病保險工作，在年度醫(yī)療救助工作截止后，應(yīng)將上一年度本轄區(qū)社會救助對象、優(yōu)撫對象、見義勇為人員、退離居委會老積極分子、95周歲及以上老人等民政對象享受醫(yī)療救助的信息，于每年2月10日前提供給區(qū)(縣)人力資源和社會保障局醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
■ 提醒
參保人需社區(qū)首診持卡就醫(yī)
市人力社保局特別提醒參保居民，大病醫(yī)保依據(jù)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行報銷，就醫(yī)時請參保居民一定要持卡就醫(yī)，以確保就醫(yī)報銷數(shù)據(jù)完整，報銷費用準(zhǔn)確。同時，參保居民要堅持社區(qū)首診制度，合理就醫(yī)。
在社?？▉G失補換期間，參保居民需留好就醫(yī)單據(jù)，手工報銷時，醫(yī)療費用也將通過信息系統(tǒng)上傳。
如參保居民需查詢就醫(yī)報銷明細(xì)，可到戶籍所在地的社保所查詢個人醫(yī)療費用報銷情況。(記者 溫薷)
