大眾網(wǎng)臨沂6月4日訊 截至5月26日，臨沂市新農(nóng)合大病保險補(bǔ)償9998件，補(bǔ)償914.12萬元。從數(shù)字上看，臨沂市今年籌集的近1.3億大病保險基金，在近5個月的時間，卻僅僅用去了總額的7%。
從今年初試行到現(xiàn)在，新農(nóng)合大病保險在解決減輕大病患者看病負(fù)擔(dān)問題上，承擔(dān)著多大能力？這樣一組數(shù)據(jù)的背后，反映出哪些值得關(guān)注的問題？
近5個月大病保險基金僅用7%
5月30日，臨沂市衛(wèi)生局網(wǎng)站公布的一條訊息，引起了市民焦女士的關(guān)注。該條訊息顯示，據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至5月26日，臨沂市新農(nóng)合大病保險補(bǔ)償9998件，補(bǔ)償914.12萬元。
“近一萬件報(bào)銷，平均下來每件還不到一千元錢?！痹陔娫捴校忻窠古空J(rèn)為，這樣的數(shù)據(jù)看上去有點(diǎn)離譜。
據(jù)了解，自2013年1月1日起，山東省新農(nóng)合在全國率先以省為單位統(tǒng)籌利用新農(nóng)合基金購買商業(yè)機(jī)構(gòu)大病醫(yī)療保險服務(wù)，人均籌資15元。
按照全省要求，臨沂市也啟動了新農(nóng)合大病保險工作，并從新農(nóng)合籌集資金中每人拿出15元購買了大病保險。補(bǔ)償?shù)恼邽?，?0類重大疾病參合患者住院發(fā)生的高額合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償，個人最高年補(bǔ)償限額20萬元，
公開的數(shù)據(jù)顯示，2013年，臨沂市參合人數(shù)達(dá)865萬人，這意味著，臨沂市的新農(nóng)合大病保險基金總額就接近1.3億元。
不過，對比臨沂市衛(wèi)生局網(wǎng)站公布的數(shù)據(jù)，截至5月26日，大病保險共補(bǔ)償914.12萬元，不難得出這樣的結(jié)論，在過去的近5個月的時間，大病保險基金僅僅用去了總額1.3億元的7%。
對于出現(xiàn)這樣的情況，包括焦女士在內(nèi)的不少市民感到有點(diǎn)不可思議?！靶罗r(nóng)合大病保險，是否起到了本該承擔(dān)的作用？”焦女士質(zhì)疑道。
8000元以內(nèi)17%的補(bǔ)償比例過低
數(shù)據(jù)的背后，是否有市民張女士所擔(dān)心的問題。連日來，本報(bào)記者進(jìn)行了走訪調(diào)查。 不少業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，山東省確定的個人承擔(dān)8000元以內(nèi)的補(bǔ)償比例過低，是導(dǎo)致目前大病保險基金使用率較低的原因。
記者查閱了省衛(wèi)生廳等部門去年出臺的《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險工作實(shí)施方案（試行）》，其中規(guī)定，具體補(bǔ)償比例通過招標(biāo)確定。
對于具體補(bǔ)償?shù)谋壤?，最終通過招標(biāo)確定，參合大病患者住院費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超出8000元的部分補(bǔ)償比例為73%，8000元以內(nèi)（含8000元）的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例為17%。
在前不久的一次采訪中，臨沂市衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人也認(rèn)為，在新農(nóng)合報(bào)銷之后，參合患者個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用在8000以內(nèi)報(bào)銷17%的比例過低，導(dǎo)致了大病保險基金實(shí)際補(bǔ)償數(shù)額較少。
另外，由于大病保險基金住院一次一案不累計(jì)，而多數(shù)納入20類病種的大病為慢性病，參合患者每一次出院后，每一次大病報(bào)銷仍需要另行計(jì)算8000元以內(nèi)個人承擔(dān)的數(shù)額。
一位不愿透露姓名的業(yè)內(nèi)人士坦言，如果按照目前的比例，今年臨沂的1.3億元的大病保險基金使用率會很有限，“很可能到年底時，大病基金最終只用去很少的一部分，結(jié)余會比較大?！?/font>
報(bào)銷人數(shù)積壓致使基金利用率低
對于報(bào)銷比例過低的問題，不少縣區(qū)參與新農(nóng)合工作的相關(guān)工作人員也向臨沂市衛(wèi)生局有過“抱怨”。而臨沂市衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人也早已發(fā)現(xiàn)該問題，并及時向省衛(wèi)生廳進(jìn)行了反映。
“我們也向省里反映過這個問題，但省里確定的這個比例早就確定，從目前來看更改的可能不大?！笔行l(wèi)生局相關(guān)工作人員說。
6月3日，羅莊區(qū)新農(nóng)合辦公室的相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受采訪時表示，省里確定的8000元以內(nèi)補(bǔ)償17%的比例，僅僅作為大病保險試運(yùn)行期間的比例。
記者了解到，盡管山東省要求2013年1月1日起，各市開展大病保險工作，但由于相關(guān)準(zhǔn)備工作未完成，各市開展有所延遲。以臨沂市為例，目前除了部分縣區(qū)已經(jīng)建立報(bào)銷系統(tǒng)外，有的縣區(qū)還采取手工報(bào)銷的形式。
這也就客觀上導(dǎo)致了目前的報(bào)銷數(shù)據(jù)，并不能完全代表大病保險基金的使用情況?！澳壳埃覀兊南到y(tǒng)正在調(diào)試，1到5月份的大病報(bào)銷，采取的是手工報(bào)銷。這可能導(dǎo)致積壓了一部分患者報(bào)銷。”河?xùn)|區(qū)新農(nóng)合辦公室的工作人員表示。
事實(shí)上，直到2月21日，臨沂市才出現(xiàn)新農(nóng)合大病保險開展以來的首例補(bǔ)償案例。相關(guān)業(yè)內(nèi)人士也坦言，大病報(bào)銷患者住院時間較長，很多患者報(bào)銷并不及時，積壓的報(bào)銷案件也成為報(bào)銷數(shù)額少的一方面原因。
“隨著大病保險報(bào)銷工作的完善，下半年肯定會有更多患者報(bào)銷，基金的使用情況肯定比上半年要高更多?！庇嘘P(guān)人士指出。
基金利用率低，不能說大病保險減輕患者負(fù)擔(dān)的能力不強(qiáng)
對于臨沂市大病保險基金使用率低等諸多問題，記者分別采訪了多位從事新農(nóng)合工作的相關(guān)人士。采訪中，有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，目前基金利用率低，不能說大病保險減輕大病患者看病負(fù)擔(dān)的能力不強(qiáng)。
“大病保險主要用于補(bǔ)償大病患者，治療費(fèi)用越高的患者，受益會越明顯?！迸R沂市衛(wèi)生局相關(guān)工作人員表示。
據(jù)介紹，在臨沂首個大病保險補(bǔ)償案例中，費(fèi)縣上冶鎮(zhèn)農(nóng)民任紀(jì)才因肺癌住院，總費(fèi)用為4.4萬元，新農(nóng)合補(bǔ)償金額為21788.4元，大病補(bǔ)償金額為11723.24元，他個人承擔(dān)費(fèi)用為10825.78元。經(jīng)報(bào)銷人員計(jì)算，新農(nóng)合和大病保險共為任紀(jì)才報(bào)銷了33511.64元，他個人承擔(dān)的費(fèi)用僅占總費(fèi)用的24.4%。
一位從事新農(nóng)合工作的有關(guān)人士指出，新農(nóng)合大病保險補(bǔ)償9998件，補(bǔ)償914.12萬元，并不能簡單的計(jì)算每件報(bào)銷平均不到1000元，更不能以此來衡量大病保險的作用。
據(jù)市衛(wèi)生局相關(guān)工作人員介紹，對于20類重大疾病，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，新農(nóng)合報(bào)銷的比例不低于70%，在新農(nóng)合報(bào)銷后，大病保險才進(jìn)一步進(jìn)行補(bǔ)償。
“按照補(bǔ)償?shù)谋壤?，個人承擔(dān)費(fèi)用的不超過8000元的部分，大病保險補(bǔ)償比例僅為17%，而超過8000元的部分越多，大病保險補(bǔ)償?shù)脑蕉?，這個比例達(dá)到了73%。”相關(guān)工作人員說。
延伸:臨沂大病基金占全省的八分之一
包括從事衛(wèi)生工作的業(yè)內(nèi)人士也坦誠，處于試運(yùn)行的新農(nóng)合大病保險工作仍有待完善。尤其對于臨沂來說，運(yùn)行到現(xiàn)在暴露出來的問題，從一定意義上反映出，整個山東省大病保險工作存在問題。
之所以這么說，是因?yàn)榕R沂大病保險基金占據(jù)了全省總額的八分之一。據(jù)資料顯示，大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均15元，如果按山東省6500萬參合人口計(jì)算，籌集大病基金約為9.75億元。而今年臨沂市參合人數(shù)達(dá)865萬人，大病保險基金總額就接近1.3億元。
2014年補(bǔ)償比例有望提高
有關(guān)人士也向本報(bào)記者透露，對于個人承擔(dān)8000元以內(nèi)的報(bào)銷比例低、大病病種較少等諸多問題，在2014年會有所改善。
“從目前臨沂運(yùn)行的情況來看，省里很可能會在明年進(jìn)行調(diào)整報(bào)銷的比例。但是，對于最終調(diào)整的比例是多少，需要根據(jù)今年全省基金使用情況來確定?！笔行l(wèi)生局有關(guān)人員表示。
一位不愿透露姓名的業(yè)內(nèi)人士則指出，省里確定報(bào)銷比例關(guān)系到基金的使用情況，如果定高了基金可能會不夠用。但目前來看， 8000元以內(nèi)的補(bǔ)償17%的比例低了，明年肯定會有所提高。
據(jù)了解，2014年起，新農(nóng)合大病保險補(bǔ)償比例由省衛(wèi)生行政部門與承辦保險服務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)通過競爭性談判或公開招標(biāo)確定。
另外，今年下半年，山東省也將研究籌資擴(kuò)病方案，力爭明年將病種擴(kuò)大到40種以上，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)再增加20元以上，并向大額大病過度。
剩余基金滾動進(jìn)入下一年
采訪中，不少業(yè)內(nèi)人士預(yù)言，根據(jù)目前的比例，今年臨沂市新農(nóng)合大病保險基金剩余數(shù)額會較大。對于剩余的基金如何處理，臨沂市衛(wèi)生局相關(guān)人士指出，剩余的大病保險基金會滾入下一年的基金中。
據(jù)臨沂市衛(wèi)生局有關(guān)人士介紹，新農(nóng)合基金使用率有考核，每年年底使用率低，會進(jìn)行二次報(bào)銷，但對于大病保險基金，二次報(bào)銷的可能性非常小。
“這個大病保險基金不同于普通的商業(yè)保險，并不是說今年沒用完，就不能繼續(xù)使用了。按照省里的規(guī)定，剩余的基金會和新農(nóng)合基金一樣，自動滾入到2014年的基金?！笔行l(wèi)生局相關(guān)工作人員表示。
