四、診斷與鑒別診斷
(一)診斷。根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下,根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果,特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒,或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性,可以診斷。
1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類(lèi)及其分泌物、排泄物等有接觸史。
2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(1)疑似病例:符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征,甲型流感病毒通用引物陽(yáng)性并排除了季節(jié)性流感,可以有流行病學(xué)接觸史。
(2)確診病例:符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn),并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。
重癥病例:肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。
(二)鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感(含甲型H1N1流感)、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。
五、治療
(一)對(duì)臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。
(二)對(duì)癥治療??晌?、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。
(三)抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。
1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑:可選用奧司他韋(Oseltamivir)或扎那米韋(Zanamivir),臨床應(yīng)用表明對(duì)禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效,推測(cè)對(duì)人感染H7N9禽流感病毒應(yīng)有效。奧司他韋成人劑量75mg每日兩次,重癥者劑量可加倍 ,療程5-7天。扎那米韋成人劑量10mg,每日兩次吸入。
2.離子通道M2阻滯劑:目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥,不建議單獨(dú)使用。
(四)中醫(yī)藥治療。
1.疫毒犯肺,肺失宣降
癥狀:發(fā)熱,咳嗽,少痰,頭痛,肌肉關(guān)節(jié)疼痛。
治法:清熱宣肺
參考處方:
桑葉 金銀花 連翹 炒杏仁 生石膏 知母 蘆根 青蒿 黃芩 生甘草
水煎服,每日1—2劑,每4—6小時(shí)口服一次。
加減:咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。
中成藥:可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、清開(kāi)靈注射液。
2.疫毒壅肺,內(nèi)閉外脫
癥狀:高熱,咳嗽,痰少難咯,憋氣,喘促,咯血,四末不溫,冷汗淋漓,躁擾不安,甚則神昏譫語(yǔ)。
治法:清肺解毒,扶正固脫
參考處方:
炙麻黃 炒杏仁 生石膏 知母 魚(yú)腥草 黃芩
炒梔子 虎杖 山萸肉 太子參
水煎服,每日1—2劑,每4—6小時(shí)口服或鼻飼一次。
加減:高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語(yǔ)者,上方送服安宮牛黃丸;肢冷、汗出淋漓者加人參、炮附子、煅龍骨、煅牡蠣;咯血者加赤芍、仙鶴草、側(cè)柏葉;口唇紫紺者加三七、益母草、黃芪、當(dāng)歸尾。
中成藥:可選擇參麥注射液、生脈注射液。
(五)加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng),給易于消化的飲食。密切觀察,監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥。抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。
(六)重癥患者的治療。 重癥患者應(yīng)入院治療,對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持,發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。
1.呼吸功能支持:
(1)機(jī)械通氣:重癥患者病情進(jìn)展迅速,可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。在需要機(jī)械通氣的重癥病例,可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。
?、贌o(wú)創(chuàng)正壓通氣:出現(xiàn)呼吸窘迫和(或)低氧血癥患者,早期可嘗試使用無(wú)創(chuàng)通氣。但重癥病例無(wú)創(chuàng)通氣療效欠佳,需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。
②有創(chuàng)正壓通氣:鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷,應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。
(2)體外膜氧合(ECMO):傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合和(或)通氣時(shí),有條件時(shí),推薦使用ECMO。
(3)其他:傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合時(shí),可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。
2.其他治療:在呼吸功能支持治療的同時(shí),應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療;預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。
六、其它
嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染控制措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(2013年版)》的相關(guān)規(guī)定。
(責(zé)任編輯:周麗麗)